USA: Das Kostenrätsel (Atul Gawande, New Yorker)

Das Kostensrätsel

Was uns eine Stadt in Texas über das Gesundheitssystem beibringen kann.  

Zusammenfassung des Artikels von Atul Gawande, aus: The New Yorker: "McAllen. Texas and the high cost of health care" vom 1. Juni 2009

Die Stadt McAllen gehört zu den teuersten Gesundheitsmärkten in den USA. Im Jahr 2006 gab Medicare hier 15.000 Dollar pro Antragssteller aus. Das ist fast zweimal so viel wie im Durchschnitt und 7000 Dollar pro Person mehr in jedem Jahr als die Durchschnittsstadt in Amerika. Das jährliche Einkommen pro Kopf beträgt in McAllen gerade mal 12.000 Dollar. Im Jahr 1992 lagen die durchschnittlichen Ausgaben pro Medicare-Antragsteller noch bei 4891 Dollar und damals fast genau im Bundesdurchschnitt. Im Gegensatz zur McAllen Region hat Rochester in Minnesota, wo die Mayo-Klinik die Szene dominiert, ein beeindruckend hohes Niveau an technologischen Fähigkeiten und Qualitäten, aber die Ausgaben für Medicare liegen in den unteren 15 Prozent des Landes – 6688 Dollar pro Antragsteller im Jahr 2006, also 8000 Dollar weniger als der Betrag für McAllen. Was macht McAllen so teuer?

Die Ausgaben für die medizinische Versorgung beruhen letztendlich auf einer Anhäufung individueller Entscheidungen, die Ärzte darüber treffen, welche Dienstleistungen und Behandlungen verschrieben werden. Das teuerste Stück medizinischer Ausstattung ist, so sagt man, der Stift des Doktors. Ärzte also steuern die Kostenströme durch ihre Sicht der richtigen Medizin.

Die Mayo-Klinik zählt in den Vereinigten Staaten zu den Gesundheitszentren mit der höchsten Qualität und den niedrigsten Kosten. Es ist dort auffällig, wie viel Zeit die Ärzte den Patienten widmen. Es gibt keine Fließbandabfertigung, kein schnelles Hin- und Herschieben der Patienten von Raum zu Raum, während der Doktor von einem zum nächsten springt. Der Hauptgrundsatz der Mayo-Klinik lautet: „Die Bedürfnisse des Patienten stehen an erster Stelle“ und nicht die Bequemlichkeit der Ärzte und nicht ihre Einkünfte. Die Ärzte und Krankenschwestern, und sogar die Hausmeister, treffen sich fast wöchentlich zu Meetings, um Ideen für einen besseren Service und eine bessere Pflege zu erarbeiten, nicht aber um noch mehr Geld aus den Patienten herauszuquetschen.

Die Mayo-Klinik fördert Leitungskräfte, die zuerst auf das Wohl der Patienten achten und erst danach auf die finanziellen Umsätze. Ziel der Führung ist es, die Qualität zu steigern und den Ärzten und anderen Mitarbeitern dabei zu helfen, als Team zu arbeiten. Und, fast durch Zufall, führt das zu niedrigeren Kosten. Die führenden Ärzte und das Krankenhaussystem sorgen dafür, dass abträgliche finanzielle Anreize unterbleiben und sie übernehmen gemeinsame Verantwortung, um die gesamte Patientenversorgung zu verbessern. Sie gestalten also eine Organisation für eine verantwortliche Versorgung.

Dieser Denkansatz wird an anderen Orten der USA ebenfalls angewandt: das Geisinger Health System in Danville, Pennsylvania; die Marshfield-Klinik in Marshfield, Wisconsin; Intermountain Healthcare in Salt Lake City; Kaiser Permanente in Nordkalifornien. Alle diese Unternehmen funktionieren nach ähnlichen Prinzipien. Sie sind gemeinnützige Einrichtungen. Und sie verfügen alle über eine beneidenswert höhere Qualität bei niedrigeren Kosten im Vergleich zum amerikanischen Durchschnitt. Es gibt Versorgungsregionen, die nur ein Drittel dessen kosten, was McAllen ausgibt.

Entscheidend ist offensichtlich, ob Ärzte die Bedürfnisse des Patienten an allererster Stelle sehen oder ihre Einkünfte maximieren wollen und ob Ärzte für Quantität, aber nicht für Qualität bezahlt werden. Und auch, ob sie als Einzelpersonen oder als Mitglieder eines Teams, das gemeinsam für ihre Patienten tätig ist, Honorar erhalten. Beide Praktiken, die Einkommensmaximierung und die Einzelkämpfermentalität haben in Amerika ernsthafte Probleme verursacht.

Medizinische Versorgung anzubieten ist so ähnlich wie ein Haus zu bauen. Die Aufgabe erfordert Experten, teure Ausrüstung, vielfältige Materialien und einen großen Anteil an Koordinierung. Stellen Sie sich vor, statt einen Bauunternehmer zu bezahlen, der ein Team aufstellt und dieses beaufsichtigt, bezahlen sie einen Elektriker für jede Steckdose, die er empfiehlt, einen Klempner für jeden Wasserhahn und einen Tischler für jeden Schrank. Wären Sie überrascht, wenn Sie ein Haus erhielten mit 1000 Steckdosen, Wasserhähnen und Schränken, zum dreifachen Preis, den Sie erwartet hatten, und das ganze Ding würde nach wenigen Jahren auseinander fallen? Selbst wenn Sie den besten Elektriker im ganzen Land für den Job engagieren (er wurde in Harvard ausgebildet, sagt Ihnen jemand), wird dieses Problem nicht gelöst. Es bringt auch nichts, die Person auszutauschen, die ihm einen Scheck schreibt.

Aktivisten und Politiker verbringen übertrieben viel Zeit mit Diskussionen darüber, ob die Lösung hinsichtlich der hohen medizinischen Kosten darauf hinausläuft, dass staatliche oder private Versicherungsfirmen die Schecks ausschreiben. Die Befürworter einer öffentlichen Alternative sagen, eine staatliche Finanzierung würde das meiste Geld einsparen, weil geringere Verwaltungskosten entstehen und Ärzte und Krankenhäuser gezwungen sind, eine geringere Bezahlung zu akzeptieren als die, die sie von privaten Versicherungen erhalten. Die Gegner sagen, Ärzte würden knausern, hinschmeißen oder das System herausfordern und uns Schlange stehen lassen für unsere medizinische Betreuung; sie behaupten, dass private Versicherungen besser die Ärzte kontrollieren. Nein, sagen die Skeptiker: Alles, was Versicherungsunternehmen tun, ist Bewerber abzulehnen, die eine medizinische Versorgung brauchen, und die Zahlung ihrer Rechnungen zu verzögern.

Dann gibt es noch die Wirtschaftswissenschafter, die sagen, dass die Leute selbst die Ärzte bezahlen sollen, die sie aufsuchen. Lasst die Verbraucher mit ihrem eigenen Geld bezahlen, stellt sicher, dass sie ein wenig „Insiderhandel“ betreiben können, und dann werden sie die Versorgung erhalten, die sie verdienen. Diese Argumente übersehen alle das Hauptproblem. Wenn es darum geht, die Versorgung besser und günstiger zu machen, wird es keinen größeren Unterschied machen, wenn man denjenigen austauscht, der den Doktor bezahlt, als wenn man den austauscht, der den Elektriker bezahlt.

Die Lektion, die uns die Regionen mit hoher Qualität und niedrigen Kosten in den USA erteilt haben, beinhaltet, dass immer jemand für die gesamte Versorgung verantwortlich sein muss. Andernfalls erhält man ein System, das über keine Bremsen verfügt. Man erhält McAllen.

Der Arzt Dr. Dyke gehört zu den wenigen lautstarken Kritikern, die anprangern, was in McAllen vor sich geht. „Wir haben den falschen Weg eingeschlagen, als Ärzte aufhörten, Ärzte zu sein, und Geschäftsleute wurden“, sagt er. „Jeder Plan, der darauf basiert, dass die Schafe mit den Wölfen verhandeln, ist zum Scheitern verurteilt.“ Stattdessen müsse McAllen, und andere Städte wie sie, von ihren unhaltbar zerrissenen, Quantitäts-orientierten Systemen der Gesundheitsversorgung entwöhnt werden, Schritt für Schritt.

Wir sollten daher Ärzte und Kliniken belohnen, wenn sie sich zu Organisationen für eine verantwortliche Versorgung zusammen schließen und zu Netzwerken in denen Ärzte zusammenarbeiten, um die Vorsorge und die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern und in denen übertriebene und untertriebene Behandlungen sowie reine Geschäftemacherei abgelehnt werden.

Wir sollten ein nationales Institut für die Bereitstellung medizinischer Versorgung gründen, um Mediziner, Kliniken, Versicherungen, Arbeitgeber und Bürger zusammen zu bringen, damit sie regelmäßig die Qualität und Kosten unserer Gesundheitsversorgung überprüfen, die Strategien mit guten Ergebnissen überdenken und eindeutige Empfehlungen für lokale Systeme aussprechen. Wir können uns an die Versicherungen (gesetzlich oder privat) wenden, die wiederholt bewiesen haben, dass sie das nicht können. Oder wir können uns an örtliche medizinische Gemeinschaften wenden, die bewiesen haben, dass sie das können. Aber wir müssen jemanden auswählen – weil, in vielen Teilen des Landes, niemand zuständig ist. Und das Ergebnis ist das verschwenderischste und am wenigsten tragbare Gesundheitssystem auf der Welt.

Während Amerika sich damit abmüht, die Gesundheitsversorgung auszuweiten und gleichzeitig die Gesundheitsausgaben zu drosseln, stehen wir vor einer Entscheidung, die wichtiger ist als die Diskussion darüber, ob wir die Option einer gesetzlichen Versicherung haben, ob wir ein System der Einzelzahler auf lange Sicht bekommen oder eine Mischung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung, wie wir sie jetzt haben. Die Entscheidung dreht sich darum, ob wir die Anführer, die versuchen eine neue Generation von Mayo-Kliniken und Grand Junctions aufzubauen, belohnen werden. Wenn wir das nicht tun, wird McAllen kein Sonderfall mehr sein. Es wird unsere Zukunft sein.

Zusammengefasst von Ellis Huber, Berlin

Die Langfassung des Textes finden Sie hier in englisch und hier in deutsch .


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